Клинический эксперимент. Минздрав пытается приучить украинских медиков к западным стандартам лечения

Медицинский протокол Медицинский протокол

Министерство здравоохранения еще год назад позволило докторам использовать клинические протоколы международного образца. Лоббируемые препараты, ненужные анализы и операции должны были бы остаться в прошлом, однако безграничное количество бумаг с иностранными стандартами не так легко внедрить в украинскую систему.

Разрешение
Клинический протокол – пошаговая инструкция для врача по каждой болезни. Гепатит, ветрянка, икота или грипп — относительно каждой болезни на сотнях страниц расписано, как нужно ставить диагноз, назначать анализы и лекарства. Специалисты говорят: это защита от экспериментов врача над пациентом, а также механизм юридического контроля в случае недоразумений или даже фатальных случаев.

До 2017 года каждая больница была обязана руководствоваться едиными медицинскими стандартами, которые ложились в основу протоколов. Их разрабатывал Департамент стандартизации медицинской помощи совместно с профессорами, академиками, признанными экспертами отрасли. В учреждении уверяют, что исследования, на которые они опираются, – новейшие в сфере медицины. Однако новый состав Министерства Здравоохранения с этим не соглашается.

Своим приказом год назад Минздрав Украины позволил всем больницам использовать вместо украинских протоколов – иностранные. Медицинские гайдлайны — так еще называют эти протоколы от американских, британских или любых других европейских профессиональных ассоциаций, — перечень которых министерство официально утвердило, сейчас должны бы заменить отечественными.

«Это позволяет нам работать без посредников и избегать коррупции, — объясняет заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский. — Раньше наши ученые и псевдоакадемики выписывали за деньги фуфломицини (так в шутку он называет препараты, эффективность которых не доказана) и делали их обязательными для лечения. Теперь умный специалист — защищен юридически, потому что лечит так, как в США, Франции и Германии».

Протокол — это защита пациента от экспериментов врача. Он подтверждает, что медик не выпишет больному препараты и анализы, за которые ему пойдут проценты в карман. Если нужных по новым гайдлайнам медикаментов и действующих веществ не будет в Украине, то министерство уверяет: возникнет спрос, и новые препараты появятся на украинском рынке.

Нововведения
Киевская городская клиническая больница №12. Тихие пациенты, обеспокоенные взгляды и полные эмоций голоса студентов. В своем кабинете между многочисленными звонками и вызовами к пациентам один из заместителей главного врача Виктор Варенюк показывает кучу документов. Здесь отчеты о работе целой клиники перед аттестацией. Отдельно по каждому отделу выведены нововведения, которые обязательно впоследствии запишут в локальные протоколы.

«Министерство разработало унифицированные протоколы, каждый из которых может быть до двухсот страниц, — объясняет врач. — Это целая монограмма! Поэтому Нам и нужен только конспект, что лежит в основе. Там описаны осложнения, патогенез и небольшой экскурс к болезни. Их не перечитывают каждый день, а просматривают по потребности».

По примерным протоколам Виктор Васильевич отправляет в отдел гастроэнтерологии. В конце рабочего дня помещение для посещений здесь опустели. Кое-где одиноко стоят кровати на колесах, инвалидные коляски и иногда выходят пройтись полутемными коридорам уставшие пациенты. Заведующий отделением Инна Георгиевна одна из немногих врачей, кто в вечерний час еще работает в ординаторской. При слове “протоколы” она радостно идет все показывать в свой кабинет.

Так выглядит медицинский протокол
«Протокол министерства выглядит вот так», — врач открывает на компьютере длиннющий текстовый документ “Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Вторичная медицинская помощь”. Из шкафа сразу вытаскивает одну из массивных папок и быстро находит небольшой файл бумаг с идентичным названием.

«Эти большие протоколы от Минздрава, инструкции для врачей, мы для себя переделываем в локальные. Этот документ определяет, каким образом пациент должен быть обследован, за какое время и какие лекарства ему должны быть назначены. Это лишь схематичный маршрут, потому что часто надо руководствоваться опытом и интуицией».

Клинические протоколы, говорит врач, создавались постепенно медицинскими комиссиями. Если выпускали новый документ за 2013 год, то заведующие больниц переделывали его для себя уже на 2014-й. Локальные версии отличались объемом исследований, которые может сделать отдельное учреждение. Районная больница должна отправлять сложного пациента на более раннем этапе в область. Столичные — имеют больше техники и возможности лечить без посторонней помощи. Уже в конце 2016 года Минздрав издал приказ, которым позволил вместо украинских протоколов использовать заграничные.

«Я прочитала некоторые иностранные протоколы, однако полноценно пользоваться ими не могу, — рассказывает госпожа Инна. — По язве они сильно не отличаются, однако по гепатиту и циррозу — радикально. Например, у американцев на определенном этапе цирроза печени минимально назначают терапию до ее пересадки. В Украине это нереально из-за законодательства: донорами органов могут быть только родственники. Я должна лечить пациента так, чтобы он выжил. Бывало, и наших мигрантов лечила от цирроза, потому что если в Америке отказываешься по протоколу от пересадки, врач вправе не дать тебе альтернативной помощи».

Новые протоколы волнуют не только Инну. Украинские врачи ставят много вопросов и критикуют еще одно нововведение министерства. Кто будет переводить зарубежные гайдлайны? Как их использовать, если у нас нет иностранных лекарств? Прописаны операции и процедуры слишком дорогие для украинцев! Мы не имеем соответствующей медицинской техники! Заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский считает, что это все ерунда.

«Мы все люди, у нас у всех две руки и две ноги. Про какую адаптацию протоколов идет речь? Если надо пересаживать печень и это дорого, то печень все равно надо пересаживать. Вы понимаете всю драму, весь трагизм адаптации, которая проходила до сих пор? Мы с вами болеем, а некая рабочая группа какого министерства почесала затылок и говорит: нет, это слишком дорого для нашего пациента. Пусть он подышит над картошкой!»

Вместо протоколов Александр Линчевский предлагает адаптировать врачей и больницы. «Не имеют соответствующей техники? Процедуры дорогие? Тогда надо не салюты на праздники пускать, а химиотерапии делать. Не знают английского? Тогда надо его изучить», — говорит он эмоционально. И такие рекомендации напоминают анекдот, в котором сова рекомендует мышам стать ежами.

«Мы осознаем, что пока наши врачи выучат язык и получат доступ ко всей медицинской науки, то рак на горе свистнет, — уже более рационально говорит заместитель министра. — Сейчас мы имеем разрешение, все лицензии и авторские права на эти протоколы. Мы переведем и подарим их украинским врачам. Как будем переводить — это наша забота. Своими силами, вместе с общественными организациями и международными экспертами. Главное, надо смириться, что медицинская язык — английский. Кириллицей не существует ни науки, ни медицины».

Братская могила
«На самом деле, клинические протоколы — это не дело министерства, — рассказывает главный иммунолог Киева Федор Лапий. — Их должны писать профессиональные ассоциации ортопедов, хирургов, кардиологов. Должны быть разные точки зрения и конкуренция, а у нас в управлении здравоохранения — феодализм. Ну не может начальник департамента указывать, как тебе лечить!» Федор Лапий вспоминает: первые протоколы разрабатывали еще в начале 2000-х годов. Ведущим специалистам отрасли дали приказ создать стандарты медицинской помощи — “до вечера”. «Эти первые протоколы не выдерживали никакой критики и не были похожи ни на какие международные, — объясняет иммунолог. — Их можно было сравнить с кратким содержанием учебника без признаков доказательности и критериев стандартизации».

Ответственность за протоколы легла на Департамент стандартизации медицинских услуг, который в 2008 году возглавила Елена Лищишина. «Кроме Лищишиной, в работе принимали участие профессора, врачи, академики, — говорит Федор Лапий. — Если открыть состав рабочей группы, то там такая себе братская могила. Они преимущественно согласовали и вставляли свои комментарии. Если в начале идея могла быть неплохой, то они вносили ложные утверждения, довольно грубо лоббировали препараты. Тот, кто не знал оригинала текста, мог уже этого не заметить. При этом, работа группы никак не оплачивалась».

О несовершенстве украинских клинических протоколов в Департаменте стандартизации медицинской помощи хорошо знают. Его директор Елена Лищишина сама направляет к документам, где еще в 2010 году эксперты проанализировали их проблемы. Отсутствие единого видения формы и содержания медицинских стандартов, десятки документов, описывающих одни и те же патологии, сходство украинских стандартов больше систем стран СНГ, в частности России, чем в развитых стран.

В этом же анализе проблем протоколов по состоянию на 2010 год отмечают такую статистику:

● Почти в 20% рассмотренных протоколов описание фармакотерапии не детализированно.

● Более 75% протоколов содержат ссылки на фармакотерапевтические группы, но не всегда удается установить, какие именно лекарственные средства имелись в виду.

● Более половины протоколов содержат ссылки на конкретные препараты, но в почти 90% таких протоколов используются торговые названия препаратов.

«К сожалению, все проблемы сейчас остались, — рассказывает Елена. — Чтобы их изменить, нужно было отменить старые приказы министерства. Когда мы начинали свою работу, то действительно было много документов с указаниями торговых компаний, были группы веществ, которых нет ни в одной классификации. Но в чем проблема? Внесите изменения в приказ — и давайте жить дальше».

По словам госпожи Елены, департамент собирает большую междисциплинарную группу экспертов для работы над протоколами, чтобы потом распространять новые знания среди коллег. Собственный пример, авторитет и обучение — единственные пути влияния на врачей. «Заставить больницы работать по протоколам не получится, — говорит Елена Лищишина. – Сейчас каждый главный врач будет утверждать свой гайдлайн. Это полный волюнтаризм! Каждый делает, что хочет».

Адаптация
Во вторник вечером к одному из креативных пространств Киева пришли две сотни хирургов. “Вход только для медиков” — анонсировали организаторы и тщательно проверяли регистрации по списку. Настенные экраны в небольшом заполненном людьми зале заменяются картинками и фотографиями, на которые неподготовленный зритель смотрит с опаской. Кровь, схема разрезов органов тела, техники срочной помощи на операциях. Студенты, интерны и молодые врачи внимательно рассматривают все, фотографируют и пробуют не пропустить ни одного слова лектора.

Студенты-медики испытывают недостаток нормального образования, поэтому самоорганизовались для получения знаний
«Мы все ощущаем недостаток нормального образования», — рассказывает одна из организаторов события Ксения Михайлюк. Вместе со своими коллегами она два года назад основала платформу “M-Gate” — Medical Gate (Медицинские ворота). Сначала создали сайт для медиков, где собрали более семисот возможностей для профессиональной стажировки заграницей. Впоследствии начали делать тематические лектории.

«Мы пропагандируем и популяризируем evidence-based medicine, доказательную медицину путем лекториев “EviDays”, — рассказывает Ксения. — У нас в Украине действует медицина авторитетов. Некий профессор считает, что врачи должны делать так, а не иначе, и диктует подход к проблеме. Переспрашивать, почему вы так решили, не принято. Это же профессор». Медицина, которой посвящены лекции M-Gate, базируется именно на международных протоколах. Их разрешение в Украине молодые врачи называют прорывом, а потому активно взялись помогать их внедрять. Прежде всего, самостоятельно искали и переводили международные гайдлайны.

«Был вопрос, что большинство наших врачей не владеют английским, — говорит Ксения Михайлюк. — Поэтому мы взялись пол нотекстово переводить эти протоколы, чтобы у врачей уже не было оправданий о языке и они не назначали пациентам глупости. Позже нам начали заказывать переводы профессиональные ассоциации. Например, ассоциация анестезиологов иногда просит тот или иной протокол, а затем публикует его на своем сайте».

До своей работы студенты и молодые врачи подошли системно. Лекции транслируют на страницу в фейсбуке, организуют с ними тур по стране, а также записывают видеокурс по лучевой диагностики. Говорят, радиологию преподают в университете едва ли не худшее, а поэтому взялись за самообразование. Однако пока дальше двух выпусков не пошли: ищут финансирование. M-Gate — не единственное объединение молодых врачей и студентов, которые активно подключаются к реформам. Иванка Небор вместе со своими друзьями основала платформу “INgenius”, сосредоточилась на работе с медицинскими новостями и мировыми тенденциями в соцсетях. За два года их контент привлек более двадцати тысяч читателей.

«Появилась идея создать медицинский ресурс, которому все будут доверять, — рассказывает соучредитель проекта Иванка Небор. — Мы все знаем англоязычные источники — Medscape, Nature Science. Подобного украиноязычного контента мы не видели, поэтому решили создать собственный. Начали с соцсетей и сейчас работаем над сайтом. Наша особенность в том, что мы пишем и для пациентов, упрощаем сложные темы и говорим на понятном языке». INgenius также организуют профессиональные конференции, встречи с известными врачами и работают с иностранными клиническими протоколами. Говорят, что пытаются донести содержание документов и до обычных людей: полностью перекладывают их и выносят самое главное в публикацию.

Пока реформа Минздрава запустилась только для семейной медицины, врачи в клиниках готовятся к следующему этапу — аналогу страховой (часть страховки на лечение наиболее распространенных болезней будет оплачивать государство, а часть — сами граждане). Именно она должна показать истинную ценность протоколов, ибо предполагает, что все лечение нужно будет внести в базу для дальнейшей проверки. А пока медики всматриваются в длиннющие документы, пытаются вычислить будущие тарифы на свои услуги и внимательно осматривают свое рабочее место. Скоро здесь будет все очень по-новому.

Гайдлайн
«Вообще не понимаю, о чем здесь спор?» – удивляется украинец Сергей Нестеренко, который уже двенадцать лет живет в США, штате Техас. В начале двухтысячных он заканчивал в Украине Днепропетровскую медицинскую академию, проходил интернатуру и работал в травмпункте в Кривом роге. Впоследствии поехал на продолжение обучения в США и сейчас уже три года работает ортопедом там и спинальным хирургом в частной практике.

«В Штатах нет одного учреждения, которое производит гайдлайни, — рассказывает врач. – Каждая специальность представлена отдельными структурами. Например, ассоциация ортопедов American Academy of Orthopaedic Surgeons, или иная организация — North-American Spine Society. Они принимают лидеров нашей отрасли, которые смотрят на последние исследования и систематизируют их. Например, они так решают, нужно ли делать МРТ при боли в спине». Протоколы, которые создают профессиональные организации в Америке, не являются обязательными. В зависимости от ситуации, врачи должны применять собственный опыт в той или иной ситуации, однако каждое свое решение они должны обосновать страховой компании.

«Самой требовательной является кампания, которая страхует работников от травм на производстве – Workers Compensation, – объясняет Сергей. – Они опираются на систему – Official Disability Guidelines. Это один из наиболее систематизированных ресурсов, к которым можно обращаться. Часто, когда я не могу выполнить все, что есть в протоколе, то с большинством страховщиков могу договориться и объяснить им, как я, врач, вижу то или иное лечение».

Решение Минздрава о разрешении иностранных клинических протоколов Сергей Нестеренко называет вполне логичным. Говорит, это поможет расширить украинские подходы к медицине и подтянуть их к мировой практике. «Хаос появляется тогда, когда каждый имеет свое мнение, — рассказывает врач. – Если даже протокол будет один из Австралии, а другой из Северной Америки, то они не будут существенно отличаться. Возможно, по количеству лекарств, но основа будет одна».

Научные исследования отражают результаты объективных исследований, где бы они не проводились, говорит господин Сергей. В Японии, Австралии, Великобритании или Бразилии – они везде будут одинаковыми (“все Мы люди, у нас у всех две руки и две ноги”). Собственное мнение эксперта, насколько бы он не был опытным или авторитетным, в градации доказательности находится на самом низком уровне. «В Украине кое-кто воспринимает протоколы за приказ министерства, — рассказывает Сергей Нестеренко. – Нет, протокол – это не приказ. Все, коммунизм закончился. Врач в первую очередь должен иметь знания, а эти документы позволяют получить самое новое, что есть в науке на сегодня. О чем спор? Медицина – это объективная наука, она имеет объективные данные и объективные исследования».

Leave a comment

Your email address will not be published.


*